HMO vs. PPO

EIN Gesundheitspflegeorganisation, oder HMO, deckt nur die medizinischen Kosten der Abonnenten ab, wenn sie Gesundheitsdienstleister besuchen, die Teil des HMO-Netzwerks sind. Bevorzugte Anbieterorganisationen, oder PPOs, Geben Sie ihren Abonnenten größere Freiheit, außerhalb des Netzwerks liegende Ärzte und Krankenhäuser zu besuchen, tragen aber häufiger die Kosten, wenn Abonnenten die PPOs besuchen bevorzugt, vernetzte Ärzte und Krankenhäuser.

PPO-Netzwerke sind oft viel größer als HMO-Netzwerke. Daher ist es wahrscheinlicher, dass ein spezialisierter Anbieter, den ein Patient sehen möchte, Teil eines PPO-Netzwerks ist. HMO-Pläne sind im Allgemeinen günstiger als PPO-Pläne, aber der Abstand hat sich in den letzten Jahren verringert. Obwohl sich mehr Menschen für PPO-Pläne entscheiden, werden HMO-Pläne von Abonnenten günstiger bewertet.

Vergleichstabelle

Vergleichstabelle zwischen HMO und PPO

HMO	PPO

Für was steht das?	Gesundheitspflegeorganisation	Bevorzugte Anbieterorganisation
Flexibilität	Abhängig vom HMO-Modell. Netzwerkbasierte Modelle sind ziemlich flexibel, während andere HMO-Modelle sehr restriktiv sein können.	Ziemlich flexibel, deckt teilweise die Pflege außerhalb des Netzwerks ab.
Kosten	Variiert nach Plan. Die meisten HMOs waren in der Vergangenheit billiger als PPOs, waren jedoch in den letzten Jahren manchmal teurer als PPOs. Wahrscheinlich keine Copay-Kosten und geringe (oder keine) Selbstbehalte.	Variiert Prämien, die höher sind als die von EPO, können höher sein als die von HMO. Kostet mehr, um Out-of-Network-Anbieter zu besuchen. Kopien und Selbstbehalte sind oft höher als bei HMO.
Über	HMOs übernehmen nur die medizinischen Kosten der Abonnenten, wenn sie Gesundheitsdienstleister im Netzwerk besuchen.	PPOs ermöglichen es Abonnenten, außerhalb des Netzwerks liegende Provider zu besuchen, übernehmen jedoch mehr Kosten, wenn Abonnenten die bevorzugten, im Netzwerk befindlichen Provider besuchen.
Typen	Netzwerk, Mitarbeiter, Gruppe, Open-Panel	Torwächter, kein Torwächter
Deckung	Grundpräventive Vorsorge (z. B. Vorsorgeuntersuchungen, körperliche Eingriffe), Notfälle, Geburtshilfe, Operationen und Behandlung durch Spezialisten. Sehr unwahrscheinlich, zahnärztliche oder visuelle Pflege abzudecken. Kann Abtreibung abdecken oder nicht.	Grundpräventive Vorsorge (z. B. Vorsorgeuntersuchungen, körperliche Eingriffe), Notfälle, Geburtshilfe, Operationen und Behandlung durch Spezialisten. Sehr unwahrscheinlich, zahnärztliche oder visuelle Pflege abzudecken. Kann Abtreibung abdecken oder nicht.
Popularität	Verbraucher kaufen seltener einen HMO-Plan als ein PPO-Plan, aber HMOs erhalten eine höhere Kundenzufriedenheitsbewertung.	Verbraucher kaufen eher einen PPO-Plan als einen HMO-Plan, aber HMOs erhalten eine höhere Kundenzufriedenheitsbewertung.

Inhalt: HMO vs. PPO

1 Funktionsweise von HMOs und PPOs
2 Flexibilität
3 Abgedeckte Dienstleistungen
- 3.1 Verordnungen
- 3.2 Zahnärztliche und visuelle Pflege
4 HMO vs. PPO-Wartezeiten
5 Kosten
6 Anbieter
7 Beliebtheit
8 Arten von HMO und PPO
- 8.1 Arten von HMO-Plänen
- 8.2 Arten von PPO-Plänen
9 Referenzen

Wie funktionieren HMOs und PPOs?

In den USA haben Krankenversicherer tendenziell Netzwerke von Gesundheitsdienstleistern, mit denen sie spezielle Verträge haben. Die Versicherer erklären sich damit einverstanden, die Abonnenten zu ermutigen, bestimmte Anbieter gegen einen Rabatt zu sehen. Die ausgehandelten Tarife zwischen Versicherern und Gesundheitsdienstleistern liegen deutlich unter dem Listenpreis, den die Anbieter den nicht versicherten Patienten in Rechnung stellen.

Wenn eine Patientin einen Arzt oder ein Krankenhaus aufsucht, mit dem ihr Gesundheitsplan abgeschlossen wurde, besucht sie einen Anbieter, der "im Netzwerk" ist. Wenn ein Patient einen Anbieter besucht, der ist nicht Anerkannt durch ihren Gesundheitsplan ist sie "out-of-network". In den meisten Fällen ist der Besuch eines In-Network-Providers einfacher und billiger als der Besuch eines Netzwerkbetreibers. Heute, einer der größten Unterschiede zwischen HMOS und PPOs besteht in wie viel Patienten werden vom Besuch von Netzwerkanbietern abgehalten.

Mit Ausnahme der Notfallversorgung, die normalerweise nach der Reform des Affordable Care Act abgedeckt wird, sind HMOs nur Besuche bei In-Network-Providern, Einrichtungen und Apotheken. Dies bedeutet, dass ein HMO-Abonnent, der einen Out-of-Network-Anbieter besucht, alle Pflegeleistungen aus eigener Tasche bezahlen muss, als wäre er oder sie völlig unversichert. In der Regel verwalten HMOs die Pflege, indem sie Patienten einem bestimmten Hausarzt zuweisen, der sie dann bei Bedarf an andere Spezialisten innerhalb des HMOs weiterleitet. Um mehr über die Funktionsweise von HMOs zu erfahren, lesen Sie die verschiedenen Arten von HMO-Modellen.

PPOs sind weniger restriktiv als HMOs und umfassen Besuche von In- und Out-of-Network-Providern. Sie jedoch bevorzugen für Abonnenten, die ihre Betreuung innerhalb des Netzwerks erhalten. Für die Betreuung von Out-of-Network-Providern wird wahrscheinlich weniger gesorgt als für die Pflege von In-Network-Healthcare-Providern. Copays und Mitversicherungskosten sind wahrscheinlich höher.

Flexibilität

PPOs bieten fast immer flexiblere Versicherungspläne an, aber sie hängen viel von dem individuellen Plan ab. In der Vergangenheit waren HMOs, insbesondere diejenigen, die dem Personalmodell angehören, sehr restriktiv und wenige Anbieter anerkannt. Das heutige gängige HMO-Modell, das netzwerkbasiert ist, ist wesentlich flexibler.

Bei der Abwägung der Vor- und Nachteile eines HMO gegenüber einem PPO können vom Versicherer veröffentlichte Anbieterlisten potenziellen Abonnenten dabei helfen, eine Entscheidung zu treffen.

Einschränkungen durch verschiedene Arten von Krankenversicherungen.

Gedeckte Dienstleistungen

Sowohl HMOs als auch PPOs umfassen grundlegende vorbeugende Behandlungen (z. B. Vorsorgeuntersuchungen, körperliche Eingriffe), Notfälle, Mutterschaftsvorsorge, Operationen und die Behandlung durch Spezialisten. Im Allgemeinen werden die meisten körperlichen Beschwerden abgedeckt. Viele Versicherungspläne decken jedoch nicht kosmetische Operationen, Chiropraktik, Langzeittherapien und -pflege, Unfruchtbarkeitsbehandlungen (z. B. IVF), Operationen zur Gewichtsabnahme (z. B. Magenbypass) oder Akupunktur ab. [1]

HMOs und PPOs können Abtreibung abdecken oder nicht. Darüber hinaus verbieten viele Staaten Versicherungsgesellschaften, das Verfahren abzudecken.

Vorschriften

Obwohl die meisten HMOs und PPOs verschreibungspflichtige Medikamente abdecken, decken sie diese mit unterschiedlichen Erfassungsraten und auf unterschiedliche Weise ab. Mit PPOs können Abonnenten ihre Rezepte in jeder gewünschten Apotheke ausfüllen. HMOs schließen jedoch Verträge mit Apotheken auf die gleiche Weise ab wie Verträge mit Mitarbeitern und Einrichtungen des Gesundheitswesens. HMO-Abonnenten müssen eine lokale Apotheke suchen, die mit ihrem HMO-Plan verbunden ist, um nicht den vollen Preis für ihre Rezepte zu zahlen. Für HMO-Abonnenten, die in ländlichen Gebieten leben, in denen möglicherweise keine zugängliche, von der HMO zugelassene Apotheke vorhanden ist, erstattet die HMO diese normalerweise.

Zahnärztliche und visuelle Pflege

Nur wenige HMO- oder PPO-Pläne decken die zahnärztliche oder visuelle Pflege ab, einige betreffen teilweise die Betreuung von Kindern. Einige Versicherungsgesellschaften bieten möglicherweise einen zusätzlichen Versicherungsschutz für zahnärztliche Untersuchungen und Besuche bei einem Augenarzt an. Diese Versicherung wird jedoch eine zusätzliche monatliche Prämie sein.

HMO vs. PPO-Wartezeiten

Wie lange ein Patient warten muss, um einen Arzt aufzusuchen, variiert erheblich nach Region und Fachgebiet. [2] Wartezeiten sind in Städten schlechter. [3] Sobald ein Patient eine Arztpraxis betritt, liegen die durchschnittlichen Wartezeiten normalerweise zwischen 15 und 25 Minuten. [4]

Bei netzbasierten Versicherungsmodellen sollte eine bestimmte Art von Versicherung die Wartezeiten nicht beeinflussen. Nicht netzwerkbasierte HMO-Modelle haben jedoch möglicherweise längere Wartezeiten. Im Jahr 2010 reagierte der Bundesstaat Kalifornien auf die Beschwerden der Patienten, indem er die Wartezeiten der HMOs regulierte. Seitdem können Patienten mit einem HMO-Plan in diesem Bundesstaat erwarten, dass sie innerhalb von 10 Tagen einen von der HMO zugelassenen Arzt und innerhalb von 15 Jahren einen Facharzt aufsuchen. Bis heute ist Kalifornien der einzige Bundesstaat mit einer solchen Regelung.

Kosten

HMO-Pläne kosten heute im Laufe eines Jahres möglicherweise mehr als PPO- und POS-Pläne.

Ein wichtiges Verkaufsargument der HMO-Pläne war in der Vergangenheit, dass sie viel billiger waren als PPO-Pläne, die Unternehmen für ihre Mitarbeiter und Einzelpersonen für sich selbst kaufen können. Dies ist heute nicht immer der Fall, und in den letzten Jahren haben HMOs tatsächlich Kosten gekostet Mehr als PPOs. [5] Dennoch hängt vieles von einem individuellen Plan und dem Modell ab, unter dem er arbeitet.

Bei der Ermittlung der Kosten eines Versicherungsplans sollten Copay-Kosten, Mitversicherungsprozentsätze und Selbstbehalte sorgfältig geprüft werden. Viele HMOs benötigen keine Copays und haben geringe Selbstbehalte. PPOs kosten oftmals mehr für ihre Flexibilität; Ihre Copay- und Mitversicherungskosten variieren erheblich, sind aber selten so niedrig wie in den HMO-Plänen.

Die Kosten von HMO- und PPO-Plänen, die durch staatliche oder bundesstaatliche Gesundheitsbörsen erworben wurden, die im Rahmen des Affordable Care Act ausgerollt wurden, variieren je nach Plantyp: Bronze, Silber, Gold oder Platin. Bronzepläne kosten weniger und decken weniger ab, während Platinpläne viel mehr kosten und viel mehr abdecken.

Was für einen Abonnenten besser und günstiger ist, hängt von den persönlichen Bedürfnissen ab.

Anbieter

Eine Vielzahl von Unternehmen bietet HMO- und PPO-Pläne an. Einige sind kleinere Unternehmen, die nur in bestimmten Bundesstaaten vorkommen, während andere, wie Blue Cross Blue Shield, in den meisten Bundesstaaten des Landes Pläne haben.

Personen ohne Krankenversicherungsleistungen eines Arbeitgebers können Healthcare.gov verwenden, um Pläne während der offenen Einschreibungszeit anzuzeigen. Um zu sehen, wie die HMO- und PPO-Pläne der Bundesstaaten im Hinblick auf Kundenzufriedenheit und Deckungsqualität bewertet werden, lesen Sie den Bericht des Gesundheitsplans des National Committee for Quality Assurance 2013-2014.

Popularität

Bei weitem ist es wahrscheinlicher, dass Verbraucher einen PPO-Plan kaufen, aber mit einem HMO-Plan zufriedener sind. Im NCQA-Bericht zum Gesundheitsplan 2013-2014 wurden 16 der 20 wichtigsten Gesundheitspläne im Rahmen eines HMO-Modells durchgeführt.^[6] Im Allgemeinen werden kleinere Versicherer und Non-Profit-Versicherer (z. B. Kaiser Permanente) günstiger bewertet als größere und gewinnorientierte Versicherer.^[7]

Ein Grund für die höhere Zufriedenheit mit HMOs ist wahrscheinlich, dass eine integrierte HMO, bei der die Versicherung und die Leistungserbringer von derselben Muttergesellschaft angeboten werden, einige Gesundheitsleistungen unter einem Dach anbietet, einem Krankenhaus, das sie besitzt. Dies ermöglicht es HMOs, die Versorgung zwischen dem Hausarzt des Patienten und verschiedenen Fachärzten und Diagnoselaboren besser zu koordinieren. Es hilft auch, dass alle Krankenakten des Patienten von derselben Entität geführt werden, so dass der HMO eine bessere und detailliertere Krankengeschichte für den Patienten hat.

Arten von HMO und PPO

Es gibt zahlreiche Arten von HMO- und PPO-Plänen. Die Bestimmung, welche besser ist, hängt wirklich vom Patienten und seinen Bedürfnissen ab. Wer zu einem neuen Plan wechselt, sollte unbedingt das Kleingedruckte zur Deckung lesen.

Arten von HMO-Plänen

Es gibt vier Haupttypen von HMOs, aber viele HMO-Pläne sind eine Kombination aus einem oder mehreren der unten aufgeführten Modelle:

Netzwerkmodell: Dies ist der heute häufigste HMO-Typ und der primäre HMO-Typ, der in diesem Vergleich diskutiert wurde. Es ist wie bei anderen netzbasierten Krankenversicherungsmodellen, einschließlich PPOs, bei denen die Patienten dringend dazu angehalten werden, In-Network-Anbieter aufzusuchen, um zu vermeiden, dass mehr bezahlt wird.

Personalmodell: Das Modell der HMO-Belegschaft ist ein viel restriktiveres Modell und schließt Verträge nicht nur mit bestimmten Ärzten ab, sondern setzt auch bestimmte HMO-Ärzte ein, die es persönlich für seine eigenen Einrichtungen beschäftigt. Diese HMO-Ärzte nur siehe die HMO-Abonnenten. Dieses Modell war in der Vergangenheit sehr beliebt, hat sich aber in den letzten Jahren nicht mehr bewährt.

Gruppenmodell: Anders als beim Mitarbeitermodell werden Ärzte und Spezialisten in diesem Modell nicht direkt von der HMO eingestellt, sondern a Gruppe von Ärzten und Fachärzten wird ausschließlich vertraglich vereinbart und in loser Schüttung bezahlt; Die Ärzte und Spezialisten innerhalb der Gruppe entscheiden, wie das von der HMO erhaltene Geld verteilt wird. Ähnlich wie beim Personalmodell sehen die Ärzte in dieser Gruppe nur die Abonnenten der HMO.

Open-Panel-Modell: Dieses Modell ist dem Gruppenmodell sehr ähnlich, wobei der Hauptunterschied darin besteht, dass die HMO einen Vertrag mit einer unabhängigen Übungsvereinigung abschließt, in der Ärzte die Abonnenten der HMO betreuen dürfen und andere Patienten, die die Pläne der HMO nicht unterschreiben. Im Gegensatz zu den Plänen anderer Modelle ermöglicht es dieses Hausarzt, einen Patienten an einen Spezialisten außerhalb des Netzwerks zu verweisen, für den die HMO zuständig ist teilweise die Ausgaben decken.

Arten von PPO-Plänen

Die meisten PPO-Pläne arbeiten ähnlich wie die anderen, wobei der Hauptunterschied darin besteht, wie restriktiv sie in Bezug auf die Primärversorgung sind.

Gatekeeper PPO: Diese PPO-Pläne erfordern, dass die Abonnenten einen Hausarzt haben, genau wie ein HMO. (Die Auswahl an Ärzten, die unter einem Gatekeeper-PPO ausgewählt werden können, wird jedoch höchstwahrscheinlich größer sein als bei einem HMO.) Dieser Hausarzt kann seinen Patienten dann an andere Ärzte und Spezialisten im Netzwerk oder sogar außerhalb verweisen es. Mit anderen Worten, Abonnenten müssen zuerst den "Gatekeeper", den primären Arzt, durchlaufen, bevor sie eine andere Behandlung erhalten.

Nicht-Gatekeeper-PPO: Wie der Name schon sagt, erfordert dieses Modell der PPO-Versicherung keinen Hausarzt. Es ist flexibler als das Gatekeeper-Modell und viel flexibler als ein HMO.

Verweise

4 Arten von Gesundheitspflegeorganisationen - Finanzielles Web
Was ist ein Gatekeeper-PPO?? - Chron.com
Wikipedia: Organisation des Gesundheitsmanagements
Wikipedia: Bevorzugte Anbieterorganisation
Report Card von HMOs und PPOs in Kalifornien

Finanzen