EPO vs. PPO

PPO, oder Bevorzugte Anbieterorganisation, Gesundheitspläne sind im Allgemeinen flexibler als EPO (Exklusive Anbieterorganisation) Pläne und haben höhere Prämien. Dieser Vergleich erklärt wie.

Das Netzwerk eines Gesundheitsplans besteht aus einer Reihe von Gesundheitsdienstleistern - beispielsweise Krankenhäusern, Ärzten und Spezialisten -, mit denen die Versicherungsgesellschaft vertragliche Vereinbarungen in einem bestimmten Planjahr hat. Diese Vereinbarungen legen einen vorher festgelegten Preis für ihre Gesundheitsdienstleistungen fest, und diese Preise werden stark vom Listenpreis des Anbieters abgezogen, der nicht versicherten Patienten in Rechnung gestellt wird.

Da die Preise im Voraus ausgehandelt werden und aufgrund einer bestehenden vertraglichen Beziehung, ziehen es die Versicherungsunternehmen vor, mit den Anbietern in ihrem Netzwerk zu verhandeln und die Verbraucher zu ermutigen, im Netzwerk zu bleiben, wenn sie einen Arzt aufsuchen. Dies wird dadurch erreicht, dass es für den Verbraucher teurer wird, die Gesundheitsfürsorge außerhalb des Planungsnetzwerks zu suchen.

PPO-Pläne beziehen sich auf Besuche außerhalb des Netzwerks, obwohl der Umfang der Abdeckung geringer ist als die Vorteile innerhalb des Netzwerks. Copays und Mitversicherungen sind beispielsweise für Leistungen außerhalb des Netzwerks in der Regel höher. Andererseits decken die Pläne des EPA die Vorteile außerhalb des Netzwerks überhaupt nicht ab.

Weder EPO- noch PPO-Pläne verlangen, dass Mitglieder einen PCP (Primary Care Physician) sehen, was für HMO-Mitglieder eine Einschränkung darstellt.

Auf dieser Seite werden die Hauptunterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen EPO und PPO im Allgemeinen beschrieben. Es wird jedoch dringend empfohlen, die Dokumentation aufmerksam zu lesen, bevor Sie einen individuellen Plan abonnieren, um sicherzustellen, dass er alle Ihre Anforderungen erfüllt.

Vergleichstabelle

Vergleichstabelle zwischen EPO und PPO

EPO	PPO

Für was steht das?	Exklusive Anbieterorganisation.	Bevorzugte Anbieterorganisation
Flexibilität	Verfügt über ein Netz von Gesundheitsdienstleistern, mit dem ausschließlich gearbeitet wird. Abgesehen von außergewöhnlichen Umständen wie Notfällen wird ein EPA nichts für Behandlungen zahlen, die bei Gesundheitsdienstleistern außerhalb seines Netzwerks durchgeführt werden.	Ziemlich flexibel, deckt teilweise die Pflege außerhalb des Netzwerks ab.
Kosten	EPOs sind in der Regel günstiger als PPOs, da die Anbieter von Gesundheitsleistungen eingeschränkt sind. Siehe auch Coinsurance vs Copay.	Variiert Prämien, die höher sind als die von EPO, können höher sein als die von HMO. Kostet mehr, um Out-of-Network-Anbieter zu besuchen. Kopien und Selbstbehalte sind oft höher als bei HMO.
Organisationen, die solche Dienstleistungen anbieten	United Healthcare, Erste Gesundheit, Cigna.	Humana, Buchenstraße, Aetna.
Dienstleistungen	Die meisten EPA-Pläne umfassen medizinische Grundversorgung, Vorsorge, Notfälle sowie Langzeit- und Spezialbehandlungen wie Operationen und Physiotherapie.	Die meisten PPO-Pläne umfassen grundlegende medizinische Behandlungen, vorbeugende Maßnahmen, Notfälle sowie Langzeit- und Spezialbehandlungen wie Operationen und Physiotherapie.
Verweise	Benötigt keinen dedizierten Arzt für Überweisungen; Die Selbstautorisierung liegt jedoch in Ihrer Verantwortung.	Benötigt keinen dedizierten Arzt für Überweisungen; Die Selbstautorisierung liegt jedoch in Ihrer Verantwortung.
Zahnpflege	Selten gedeckt.	Selten gedeckt.

Inhalt: EPA vs. PPO

1 Abgedeckte Dienstleistungen
2 Flexibilität
3 Kosten
4 Verweise und Selbstautorisierung
5 Zahnpflege
6 Anbieter
7 EPA und PPO gegen HSA und HMO
8 Was ist besser?
9 Referenzen

Gedeckte Dienstleistungen

Die meisten PPOs und EPOs umfassen grundlegende medizinische Behandlungen, vorbeugende Behandlungen, Notfälle sowie Langzeit- und Spezialbehandlungen wie Operationen und Physiotherapie. Die Pläne des EPA und des PPO versuchen, eine möglichst breite Abdeckung zu erreichen. Sie sollten jedoch vor der Anmeldung die Liste der im EPA- oder PPO-Netzwerk beteiligten Gesundheitsdienstleister konsultieren, um sicherzustellen, dass es sich um die Art der Behandlung handelt, die Sie benötigen repräsentiert. Wenn eine bestimmte Art von Behandlung nicht verfügbar ist, können Sie von außerhalb des Netzwerks Ihres Versicherers darauf zugreifen, es können jedoch zusätzliche Kosten anfallen.

Flexibilität

Der Hauptunterschied zwischen PPO und EPO besteht in der Flexibilität, die sich aus den Namen der beiden Pläne ergibt. In einem PPO verfügt der Versicherer über ein Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern, mit dem er vorzugsweise zusammenarbeitet. Wenn Sie jedoch von außerhalb dieses Netzwerks zu einem Gesundheitsdienstleister gehen müssen oder wollen, hilft der PPO weiterhin, Ihre Behandlung zu bezahlen. Es wird jedoch erwartet, dass Sie einen höheren Beitrag leisten, als wenn Sie innerhalb des Netzwerks behandelt würden.

In einem EPA hat der Versicherer ein Netz von Gesundheitsdienstleistern, mit dem er ausschließlich zusammenarbeitet. Abgesehen von Ausnahmesituationen wie Notfällen, zahlt ein EPA nichts für Behandlungen, die mit Gesundheitsdienstleistern außerhalb seines Netzwerks durchgeführt werden.

Einschränkungen durch verschiedene Arten von Krankenversicherungsplänen - HMO, PPO, POS und EPO.

Kosten

PPOs sind in der Regel teurer, da sie flexibler sind und es Ihnen ermöglichen, sich außerhalb ihres bevorzugten Netzwerks behandeln zu lassen. Die Kosten für einen PPO-Plan erhöhen sich auch, je öfter Sie von dieser Freiheit Gebrauch machen, da von Ihnen erwartet wird, dass Sie einen höheren Anteil der Kosten übernehmen, die für den Besuch von Gesundheitsdienstleistern von außerhalb des Netzwerks entstehen.

EPOs sind in der Regel günstiger, weil die Anbieter von Gesundheitsleistungen eingeschränkt sind. Wenn Sie einen Gesundheitsdienstleister außerhalb Ihres EPA-Netzwerks aufsuchen, müssen Sie höchstwahrscheinlich die vollen Kosten einer Behandlung bezahlen. Erwarten Sie in beiden Fällen, dass Sie mindestens eine kleine Summe zu jeder medizinischen Behandlung beitragen müssen, einschließlich Arztbesuche.

Sowohl für EPA- als auch für PPO-Pläne müssen Sie normalerweise eine geringe Zahlung leisten, um von einem Anbieter innerhalb des Netzwerks behandelt zu werden. Diese Zahlung wird als "Zuzahlung" bezeichnet, wenn es sich um feste Kosten handelt, und "Mitversicherung", wenn es sich um einen Prozentsatz der Gesamtkosten handelt. Es ist eine Zahlung zusätzlich zu den monatlichen Prämienkosten. (Siehe auch Coinsurance vs Copay.)

In einem EPA-Plan müssen Sie auch die gesamten Kosten einer Behandlung bezahlen, die von einem Gesundheitsdienstleister außerhalb des Netzwerks erhalten wird. In einem PPO-Plan wird die Behandlung außerhalb des Netzwerks teilweise vom Versicherer übernommen, aber Sie können damit rechnen, mehr zu zahlen, als wenn Sie im Netzwerk bleiben.

Diese zusätzlichen Gebühren sollen in den Plänen enthalten sein, um sicherzustellen, dass die Menschen das System nicht nutzen, indem sie ihre Gesundheitsdienstleister öfter als nötig besuchen.

Verweise und Selbstautorisierung

In den meisten Fällen ist es weder für PPO- noch für EPO-Pläne erforderlich, dass Sie von einem dedizierten Arzt (oft als PCP oder Hausarzt bezeichnet) einen Spezialisten zur weiteren Behandlung überweisen. Es steht Ihnen jedoch frei, eine Beziehung zu einem Arzt Ihrer Wahl aufzubauen. Es fallen jedoch zusätzliche Kosten an, wenn der Arzt, den Sie wählen, sich außerhalb Ihres Netzwerks befindet.

Da PPO- und EPA-Pläne keine Überweisungen von einem PCP erfordern, arbeiten sie auf der Grundlage einer Vorautorisierung. Mit anderen Worten, Sie müssen sich vor einer größeren Behandlung mit Ihrer Versicherungsgesellschaft in Verbindung setzen, um die Genehmigung der Arbeit zu beantragen. Wenn Sie dies nicht tun, ist die Versicherungsgesellschaft nicht zur Zahlung verpflichtet, selbst wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist. Oft wird Ihr Arzt Ihnen eine Vorautorisierung anbieten, es liegt jedoch in Ihrer Verantwortung, sicherzustellen, dass die Genehmigung erteilt wurde, bevor Sie mit der Behandlung beginnen.

Zahnpflege

Viele Krankenkassen decken keine Kosten für Zahnärzte ab. Dies gilt insbesondere für Versicherungen, die über die Krankenversicherungsbörsen erworben werden, die durch das Affordable Care Act geschaffen wurden. Dies bedeutet, dass die Zahnversicherung bei Bedarf separat erworben werden muss. Viele der Versicherer, die PPO- und EPO-Pläne anbieten, bieten jedoch die gleichen Pläne mit den gleichen Bedingungen für die zahnärztliche Behandlung an, wobei die EPOs nur die Behandlung im Netzwerk und die PPOs die In-Network- und Out-of-Network-Behandlung in unterschiedlichem Umfang abdecken. Viele Zahnarztpläne haben jedoch ein "jährliches Maximum". Dies ist der Höchstbetrag, den der Versicherer in einem einzigen Jahr abdeckt, und für darüber hinausgehende Behandlungskosten können höhere Gebühren für die Mitversicherung entstehen oder die gesamten Behandlungskosten müssen gedeckt werden.

Anbieter

Die genauen Pläne, die Ihnen zur Verfügung stehen, hängen von Ihrem Wohnort ab. Viele Versicherer bieten je nach Ihren Bedürfnissen und Ihrem Standort eine Kombination aus PPO- und EPO-Plänen an.

Zu den Versicherern zählen Blue Cross und Blue Shield (EPA und PPO), Cigna (EPO und PPO), First Health (EPA und PPO), United Healthcare (EPO und PPO), Humana (PPO), Beech Street (PPO), Aetna ( PPO). Viele dieser Anbieter bieten auch Zahnpläne an, ebenso wie Delta Dental (EPO und PPO)..

EPO und PPO gegen HSA und HMO

Der Hauptunterschied zwischen EPO- und PPO-Plänen und Health Maintenance Organizations (HMOs) ist der Bedarf an einem Hausarzt (Primary Care Physician, PCP) in einem HMO. Dies bedeutet, dass Sie sich in einem HMO-Plan nicht an den Versicherer wenden, um eine Vorabgenehmigung für die Behandlung zu erhalten, sondern von einem PCP, der Mitglied des HMO-Netzwerks ist, an einen Spezialisten überwiesen werden müssen. Wie EPOs decken HMOs nur in einigen Notfällen die Behandlung außerhalb des Netzwerks ab.

Ein Health Savings Account (HSA) hingegen bietet mehr Freiheit, erfordert jedoch mehr Unterstützung durch den Patienten. HSAs fungieren als steuerfreie Sparkonten für medizinische Ausgaben, die es den Betroffenen ermöglichen, ihr eigenes Geld zu sparen oder Beiträge ihres Arbeitgebers anzunehmen, die später für jede medizinische Behandlung verwendet werden können, die der HSA-Abonnent als notwendig erachtet (mit Ausnahme bestimmter Arzneimittel, die ärztliche Verschreibungen erfordern). . Wenn jedoch keine medizinische Behandlung erforderlich ist, können Abonnenten auch aus anderen Gründen von der HSA zurücktreten, obwohl sie dafür steuerlich bestraft werden.

Welches ist besser?

In vielerlei Hinsicht funktionieren EPOs und PPOs sehr ähnlich, wenn Sie in ihren Netzwerken bleiben. Um zu entscheiden, welches besser ist, kommt es auf den Feindruck an, auf die Kosten und auf die Wahrscheinlichkeit, dass Sie Pflege von externen Anbietern benötigen oder wünschen. Wenn sich Ihre Lieblingsärzte nicht in einem EPA-Plan befinden, ist es möglicherweise besser, einen PPO-Plan zu wählen, der möglicherweise Ihren Arzt im Netzwerk hat oder nicht, aber insgesamt weniger kostet, selbst wenn der Arzt nicht im Netzwerk ist.

Verweise

Kann ich mit meiner Krankenversicherung für einen Zahnarzt bezahlen?? - CBS Boston
Wikipedia: Bevorzugte Anbieterorganisation

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